Formulário de Acompanhamento — Obesidade e GLP-1

Identificação e data

Nome completo

Data da consulta

Tempo desde última consulta

Motivo do retorno

Rotina Intercorrência Reavaliação de tratamento

Peso atual (kg)

Peso anterior (kg)

Variação (kg)

IMC atual (kg/m²)

Circunferência abdominal (cm)

Como você avalia sua evolução desde a última consulta?

Muito satisfeito Satisfeito Indiferente Insatisfeito

Pressão arterial (mmHg)

Glicemia capilar (mg/dL)

Medicações em uso (além do tratamento para obesidade)

Houve mudança em alguma medicação?

Não Sim

Se sim, qual:

Intercorrências clínicas desde última consulta

Nenhuma Sim

Se sim, descrever:

Qual sua principal dificuldade no momento?

Qual seria seu próximo objetivo?

Perder mais Manter o peso atual Melhorar alimentação Aumentar atividade física Controlar ansiedade/compulsão Outro

Se objetivo inclui "Perder mais", quantos kg?

Se "Outro", qual?

O que você considera que precisa mudar ou ajustar?